user_mobilelogo

Aanmeldformulier

Vul a.u.b. hier uw naam in.

Vul a.u.b. hier uw woonplaats in.

Vul a.u.b. hier uw telefoonnummer in.

Vul a.u.b. hier uw e-mail adres in.

Selecteer a.u.b. een activiteit.

Vul a.u.b. in hoeveel kinderen u wilt aanmelden.

Vul a.u.b. hier de naam van het kind in.

Ongeldige invoer

Voer a.u.b. de leeftijd van kind 1 in

Selecteer a.u.b. hier de unit waarin het kind zit.

Voer a.u.b. in of kind 1 een zwemdiploma heeft

Vul a.u.b. hier de naam van het 2e kind in.

Vul a.u.b. hier de naam van het 2e kind in.

Voer a.u.b. de leeftijd van kind 2 in

Selecteer a.u.b. hier de unit waarin het 2e kind zit.

Voer a.u.b. in of kind 2 een zwemdiploma heeft

Vul a.u.b. hier de naam van het 3e kind in.

Vul a.u.b. hier de naam van het 3e kind in.

Voer a.u.b. de leeftijd van kind 3 in

Selecteer a.u.b. hier de unit waarin het 3e kind zit.

Voer a.u.b. in of kind 3 een zwemdiploma heeft

Vul a.u.b. hier de naam van het 4e kind in.

Vul a.u.b. hier de naam van het 4e kind in.

Voer a.u.b. de leeftijd van kind 4 in

Selecteer a.u.b. hier de unit waarin het 4e kind zit.

Voer a.u.b. in of kind 4 een zwemdiploma heeft

Leiding die kan helpen bij de dagtocht

Vul hier aub uw naam in als begeleider discozwemmen

Bent jij deze dag bij Samsam, geef dit a.u.b. door zodat wij hiermee rekening kunnen houden.

LET OP: HET UITSTAPJE KOST €10 EURO PER KIND 

na de aanmelding graag:

€10,00 per kind overmaken naar NL61RABO0133499863 t.a.v. Stg. Kindervakantiewerk

Zet in de omschrijving de naam / namen van het kind / de kinderen

Hier kunt u eventuele opmerkingen toevoegen.

* = verplicht veld